Запись окулиста в карте

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра глазных болезней

Куратор пациента: студент 4 курса

Преподаватель: Искусных Н.С.

ФИО пациента: ТАХ

Дата рождения: 30.09.1994г.

Жалобы на момент курации: ухудшение зрения вдаль.

Анамнез заболевания: впервые отметил ухудшение зрения в 2011г.

ветряная оспа, ангина, ОРВИ.

наследственность по заболеваниям глаз:

Острота зрения Visus OD= 0,4

Определение границ поля зрения контрольным (ориентировочным) методом: границы поля зрения не сужены.

Определение цветоощущения по таблицам Рабкина: нормальная трихромазия.

Определение бинокулярного зрения пробами «дыра» в ладони, со спицами, 4-х точечный цветотест: бинокулярное зрение в норме.

Определение клинической рефракции субъективным способом

Visus OD =0,4 sph concav -1,75 D =1,0

Visus OS = 0,6 sph concav -1,25 D =1,0

Определение расстояния между центрами зрачков:

Dpp=68мм (при смотрении вдаль)

Dpp=70 мм (при смотрении вблизь)

Определение положения ближайшей точки ясного зрения: 6см.

OU (OD, OS) – Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации краев орбит болезненности и деформации не выявлено. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

Положение век правильное, ткани не изменены. При смыкании веки плотно прилегают друг к другу. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Слезные точки выражены, обращены в слезное озеро. При пальпации области слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено.

Положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Угол косоглазия по Гиршбергу равен 0.

Конъюнктива не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная. Роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Радужка коричневого цвета, рисунок ее четкий. Зрачок расположен в центре, округлой формы, диаметр 3 мм. Пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковые реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию) живые.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Глазное дно: OU (OD, OS) ДЗН бледно-розовый, границы четкие, поверхность плоская; ход сосудов не изменен, соотношение калибра артерий и вен 2:3, в макулярной зоне и на периферии очаговых изменений нет.

Читайте также:  Связь координат вектора в разных базисах

Определение внутриглазного давления (пальпаторно): не повышено.

Определение ширины угла передней камеры по Вургафту:

угол передней камеры открыт.

Клинический диагноз OU – миопия слабой степени.

Заключение офтальмолога: расшифровываем

Многие пациенты после посещения офтальмолога очень хотят знать, что же скрывается за таинственными аббревиатурами, которыми богато заключение офтальмолога. Специалисты Клиники "Профессорская Плюс" решили удовлетворить это отнюдь не праздное любопытство. Итак, мы взяли реальный лист осмотра и "расшифровали" его.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

АРМ -0,75сул-2,5ах1+0,75сул-3, 5 ах6 р 8,05 рад 7,8

оптометрия:( Vis OD|OS) 0,03 0,05 с корр сул -2,0-2,5 = 0, 0,16

биомикроскопия: норма.

глазное дно: ДЗН бледные, с выраженным побледнением височных половин, гр. отчетливые, артерии сужены, вены нормального калибра, макула, периферия бо.

диагноз: чазн ои, артериоспазм сосудов сетчатки, миопический астигматизм ои, горизонтальный нистагм.

Данные ЗВП: билатеральная дисфункция зрительных путей смешанного типа.

РАСШИФРОВКА:

АРМ – авторефрактометрия (autorefractometria). Метод, с помощью которого определяется рефракция глаза, то есть какой "+" или "-". Первое значение (-0,75) – значение сферы. В данном случае означает, что вероятно у пациента близорукость -0,75 диоптрии.

Сyl – циллиндр (cyllindr)- значение астигматизма. Астигматизм есть у большинства людей, но влияет на зрение, только начиная со значения 0,75-1,0. Все, что ниже – физиологический астигматизм. Также может быть миопическим (знак "-") и гиперметропическим (знак "+").

Аx – axis – ось астигматизма: от 0 до 180 градусов.

Кератометрия – исследование преломления лучей роговицей. Как правило, определяется меридиан с наибольшей силой и с наименьшей. По каждому меридиану прописывается кривизна роговицы. Чем больше кривизна, тем роговица более плоская и тем ниже её диоптрийность. Как правило, около 8 мм. Далее обозначается диоптрийность – в средне, 43 диоптрии (43,75 например), далее указывается ось этого меридиана – от 1 до 180 (например 132 градуса). Особенность в том, что разница по осям между самым сильным и самым слабым меридианом всегда составляет 90 градусов (то есть, в данном случае второй меридиан будет иметь ось 132-90= 42 градуса) . Разница между силой этих меридианов и определяется, как астигматизм.

Читайте также:  Playme p300 tetra не включается

Оптометрия (визометрия) – определения остроты зрения без коррекции и с коррекцией. 0,03 – острота зрения без коррекции, т.е. пациент может сосчитать пальцы с максимального расстояния 1,5 метра.

OD – oculus dexter – правый глаз

OS – oculus sinister – левый глаз

OU – oculi uterque – оба глаза

С корр. cyl – с коррекцией астигматизма (указывается знак, величина и ось – axis).

Знак равенства "=": максимальная острота зрения с коррекцией, т.е. максимальное количество строчек, которое может прочитать пациент. Нормальная величина 1,0 (10 строчек), иногда бывает 1,2 (11 строчек) и 1,5(12 строчек)).

В данном случае максимальная острота зрения 0,1 и 0,16 (одна и полторы строчки соответственно).

Биомикроскопия – метод осмотра переднего отрезка глаза с помощью офтальмологического микроскопа (щелевой лампы). Описывается состояние век, конъюнктивы, роговицы, слезных органов, передней камеры глаза, зрачка, радужки хрусталика и передних отделов стекловидного тела.

Глазное дно. Осмотр сетчатки с помощью другого метода – офтальмоскопии. Описывается состояние диска зрительного нерва (ДЗН, в данном случае он бледный – явный признак его атрофии), цвет, контуры, окружающие его отделы сетчатки. Состояние артерий и вен (в норме соотношение калибра артерий и вен 2:3 (артерии уже)). Также описывается макулярная область сетчатки (центральная), а также её периферия (б/о- без особенностей).

Диагноз: частичная атрофия зрительных нервов, артериоспаз сосудов сетчатки (обратимое сужение калибра артерий), горизонтальный нистагм – маятникообразные горизонтальные движения глазных яблок.

Данные ЗВП (зрительно вызванных потенциалов). ЗВП – электрофизиологическое исследование, при котором пациенту предъявляют определенные образы и регистрируют изменение потенциалов в зрительной зоне головного мозга. Билатеральная (двухсторонняя) дисфункция зрительных путей смешанного типа.

На этой странице вы можете узнать, что означают данные (получить «диагноз») о рефракции глаз из записей в карте/выписки/распечатки авторефрактометра (компьютерной диагностики).

Читайте также:  Почему на лампочке две фазы

Для проверки вам потребуются данные о рефракции глаз. Стандартная запись в заключении офтальмолога выглядит следующим образом:
OD: sph -4,00 cyl -1,75 ax 14
OS: sph -3,25 cyl -2,25 ax 179
где OD – значения для правого глаза, OS – для левого.

В распечатке авторефрактометра запись имеет схожий вид, с одним отличием – правый глаз обозначен буквой R, а левый – L.

Еще один вариант записи данных о рефракции, это результаты скиаскопии в виде уголка:

Для приведения данных к виду sph и cyl необходимо, для каждого глаза, выполнить следующие преобразования:

1) Оба значения со знаком плюс:
+4,75
|
|
|_ _ _ _+2,50
– Большее число это и есть sph, т.е. +4,75
– Вычитаем из меньшего числа большее: +2,50-(+4,75) = -2,25 это значение cyl
Итоговая запись: sph +4,75 cyl -2,25

2) Оба значения со знаком минус
-4,75
|
|
|_ _ _ _-2,50
– Большее число это и есть sph, т.е. -2,50
– Вычитаем из меньшего числа большее: -4,75-(-2,50) = -2,25 это значение cyl
Итоговая запись: sph -2,50 cyl -2,25

3) Значения с разными знаками:
+4,75
|
|
|_ _ _ _-2,50
– Большее число – sph, т.е. +4,75
– Вычитаем из меньшего числа большее: -2,50-(+4,75) = -7,25
Итоговая запись: sph +4,75 cyl -7,25

Ввод и обработка данных

• Формат ввода данных: x,xx т.е. число с двумя знаками после запятой.
• Число должно быть кратно 0,25, т.е. корректная запись имеет вид: x,25; x,50; x,75, x,00
• Если в ваших данных отсутствует значение sph или cyl, то необходимо написать 0,00.
• Не забывайте указывать знак «-» или «+» перед цифрами.

Если у вас возникли вопросы или проблемы с данным сервисом, просьба сообщить о них в этой теме.

Дата обновления страницы: 16.09.2019

Оцените статью
ПК Знаток
Добавить комментарий

Adblock
detector